Tradičně pedagogové učili fyzikální vyšetření (PE) nově příchozí lékaře (stážisty), a to navzdory problémům s náborem a náklady, stejně jako problémům se standardizovanými technikami.
Navrhujeme model, který využívá standardizované týmy instruktorů pacientů (SPI) a studentů čtvrtého ročníku medicíny (MS4) k výuce tělesné výchovy pro studenty premedicínského vzdělávání s plným využitím výhod kolaborativního a vzájemně asistovaného učení.
Průzkumy mezi studenty pre-service, MS4 a SPI odhalily pozitivní vnímání programu, přičemž studenti MS4 hlásili významné zlepšení své profesní identity jako pedagogů. Výkon studentů pre-practice v jarních zkouškách klinických dovedností byl stejný nebo lepší než výkon jejich vrstevníků před zahájením programu.
Tým SPI-MS4 dokáže efektivně naučit začínající studenty mechanice a klinickým základům fyzikálního vyšetření pro začátečníky.
Noví studenti medicíny (studenti premedicíny) se na začátku studia medicíny učí základní fyzikální vyšetření (TV). Vedou hodiny tělesné výchovy pro studenty přípravných škol. Využívání učitelů má tradičně i nevýhody, a to: 1) jsou drahí; 3) je obtížné je najít; 4) je obtížné je standardizovat; 5) mohou se vyskytnout nuance; přehlédnuté a zjevné chyby [1, 2] 6) Nemusí být obeznámeni s metodami výuky založenými na důkazech [3] 7) Mohou mít pocit, že dovednosti v oblasti výuky tělesné výchovy jsou nedostatečné [4];
Úspěšné modely cvičebního tréninku byly vyvinuty s využitím skutečných pacientů [5], studentů medicíny starších ročníků nebo rezidentů [6, 7] a laiků [8] jako instruktorů. Je důležité poznamenat, že všechny tyto modely mají společné to, že výkon studentů v hodinách tělesné výchovy se nesnižuje v důsledku vyloučení účasti učitele [5, 7]. Laickým pedagogům však chybí zkušenosti v klinickém kontextu [9], což je pro studenty zásadní, aby mohli používat sportovní data k testování diagnostických hypotéz. Aby se řešila potřeba standardizace a klinického kontextu ve výuce tělesné výchovy, skupina učitelů přidala do své laické výuky diagnostická cvičení založená na hypotézách [10]. Na Lékařské fakultě Univerzity George Washingtona (GWU) tuto potřebu řešíme prostřednictvím modelu standardizovaných týmů pedagogů pacientů (SPI) a studentů medicíny starších ročníků (MS4). (Obrázek 1) SPI je spárován s MS4 pro výuku tělesné výchovy stážistů. SPI poskytuje odborné znalosti v mechanice vyšetření MS4 v klinickém kontextu. Tento model využívá kolaborativní učení, které je účinným nástrojem učení [11]. Protože se SP používá téměř na všech lékařských fakultách v USA a na mnoha mezinárodních školách [12, 13] a mnoho lékařských fakult má studentsko-pedagogické programy, má tento model potenciál pro širší uplatnění. Účelem tohoto článku je popsat tento unikátní model týmového sportovního tréninku SPI-MS4 (obrázek 1).
Stručný popis modelu kolaborativního učení MS4-SPI. MS4: Student medicíny čtvrtého ročníku SPI: Standardizovaný instruktor pro pacienty;
Požadovaná fyzikální diagnóza (PDX) na GWU je jednou ze součástí kurzu klinických dovedností v medicíně před zahájením stáže. Další složky: 1) Klinická integrace (skupinová cvičení založená na principu PBL); 2) Pohovor; 3) Formativní cvičení OSCE; 4) Klinický výcvik (aplikace klinických dovedností praktikujícími lékaři); 5) Koučování pro profesní rozvoj; PDX pracuje ve skupinách po 4-5 stážistech pracujících ve stejném týmu SPI-MS4, kteří se scházejí 6krát ročně na 3 hodiny. Velikost třídy je přibližně 180 studentů a každý rok je jako učitelé kurzů PDX vybráno 60 až 90 studentů MS4.
Studenti MS4 absolvují pedagogické školení prostřednictvím našeho volitelného kurzu TALKS (Výuka znalostí a dovedností), který zahrnuje workshopy o principech vzdělávání dospělých, pedagogických dovednostech a poskytování zpětné vazby [14]. Instruktoři pedagogického vzdělávání absolvují intenzivní longitudinální školicí program, který vyvinul náš zástupce ředitele simulačního centra CLASS (JO). Kurzy SP jsou strukturovány podle pokynů vyvinutých učiteli, které zahrnují principy vzdělávání dospělých, styly učení a vedení a motivaci skupin. Konkrétně školení a standardizace SPI probíhá v několika fázích, které začínají v létě a pokračují po celý školní rok. Lekce zahrnují, jak učit, komunikovat a vést hodiny; jak lekce zapadá do zbytku kurzu; jak poskytovat zpětnou vazbu; jak provádět fyzická cvičení a jak je učit studenty. Aby bylo možné posoudit jejich způsobilost pro program, musí instruktoři pedagogického vzdělávání projít rozřazovacím testem, který vede člen fakulty SP.
MS4 a SPI se také společně zúčastnily dvouhodinového týmového workshopu, kde popsaly své doplňkové role při plánování a implementaci kurikula a hodnocení studentů nastupujících do přípravné přípravy. Základní strukturou workshopu byl model GRPI (cíle, role, procesy a interpersonální faktory) a Mezirowova teorie transformačního učení (proces, předpoklady a obsah) pro výuku interdisciplinárních učebních konceptů (doplňkové) [15, 16]. Spolupráce jako spoluučitelů je v souladu s teoriemi sociálního a zážitkového učení: učení vzniká v sociálních výměnách mezi členy týmu [17].
Učební plán PDX je strukturován kolem modelu Core and Clusters (C+C) [18] pro výuku tělesné výchovy v kontextu klinického uvažování po dobu 18 měsíců, přičemž učební plán každého klastru se zaměřuje na typické prezentace pacientů. Studenti se nejprve prostudují první složku C+C, což je 40otázková motorická zkouška pokrývající hlavní orgánové systémy. Základní zkouška je zjednodušené a praktické fyzikální vyšetření, které je méně kognitivně náročné než tradiční obecné vyšetření. Základní zkoušky jsou ideální pro přípravu studentů na rané klinické zkušenosti a jsou akceptovány mnoha školami. Studenti poté přecházejí k druhé složce C+C, Diagnostickému klastru, což je skupina hypotézově založených H&P uspořádaných kolem specifických obecných klinických prezentací určených k rozvoji dovedností klinického uvažování. Příkladem takového klinického projevu je bolest na hrudi (tabulka 1). Klastry extrahují základní aktivity z primárního vyšetření (např. základní auskultace srdce) a přidávají další, specializované aktivity, které pomáhají diferencovat diagnostické možnosti (např. poslech dalších srdečních zvuků v poloze na boku). Výuka C+C probíhá po dobu 18 měsíců a učební plán je kontinuální. Studenti nejprve absolvují přibližně 40 zkoušek motoriky středu těla a poté, jakmile jsou připraveni, se rozdělí do skupin, z nichž každá předvede klinický výkon představující modul orgánového systému, který student pociťuje (např. bolest na hrudi a dušnost během kardiorespirační blokády) (tabulka 2).
V rámci přípravy na kurz PDX se predoktorandi seznámí s příslušnými diagnostickými protokoly (obrázek 2) a fyzickým tréninkem v manuálu PDX, učebnici fyzikální diagnostiky a vysvětlujících videích. Celkový čas potřebný k přípravě studentů na kurz je přibližně 60–90 minut. Zahrnuje přečtení Cluster Packet (12 stran), přečtení kapitoly o Batesovi (cca 20 stran) a sledování videa (2–6 minut) [19]. Tým MS4-SPI vede schůzky konzistentním způsobem s použitím formátu uvedeného v manuálu (tabulka 1). Nejprve absolvují ústní test (obvykle 5–7 otázek) na znalosti před sezením (např. jaká je fyziologie a význam S3? Jaká diagnóza podporuje jeho přítomnost u pacientů s dušností?). Poté si projdou diagnostické protokoly a vyjasní pochybnosti studentů nastupujících do pregraduálního vzdělávání. Zbytek kurzu tvoří závěrečná cvičení. Nejprve si studenti připravující se na praxi procvičují fyzická cvičení jeden na druhém a na SPI a poskytují týmu zpětnou vazbu. Nakonec jim SPI představila případovou studii na téma „Malý formativní OSCE“. Studenti pracovali ve dvojicích, aby si přečetli příběh a vyvodili závěry o diskriminačních aktivitách prováděných na SPI. Poté, na základě výsledků fyzikální simulace, pregraduální studenti předložili hypotézy a navrhli nejpravděpodobnější diagnózu. Po kurzu tým SPI-MS4 vyhodnotil každého studenta a poté provedl sebehodnocení a identifikoval oblasti pro zlepšení pro další školení (tabulka 1). Zpětná vazba je klíčovým prvkem kurzu. SPI a MS4 poskytují formativní zpětnou vazbu za chodu během každé lekce: 1) když studenti provádějí cvičení na sobě navzájem a na SPI 2) během Mini-OSCE se SPI zaměřuje na mechaniku a MS4 se zaměřuje na klinické uvažování; SPI a MS4 také poskytují formální písemnou sumativní zpětnou vazbu na konci každého semestru. Tato formální zpětná vazba je na konci každého semestru zadána do rubriky online systému pro řízení lékařského vzdělávání a ovlivňuje konečnou známku.
Studenti připravující se na stáže se podělili o své názory na tuto zkušenost v průzkumu, který provedlo Katedra hodnocení a pedagogického výzkumu Univerzity George Washingtona. Devadesát sedm procent studentů bakalářského studia rozhodně souhlasilo nebo souhlasilo s tím, že kurz fyzikální diagnostiky byl přínosný, a uvedli popisné komentáře:
„Věřím, že kurzy fyzikální diagnostiky jsou nejlepším lékařským vzděláním; například když učíte z pohledu studenta čtvrtého ročníku a pacienta, jsou materiály relevantní a podpořené tím, co se dělá ve výuce.“
„SPI poskytuje vynikající rady ohledně praktických způsobů provádění zákroků a také rady ohledně nuancí, které mohou pacientům způsobovat nepohodlí.“
„SPI a MS4 dobře spolupracují a poskytují nový, mimořádně cenný pohled na výuku. MS4 poskytuje vhled do cílů výuky v klinické praxi.“
„Rád bych se setkával častěji. Tohle je moje nejoblíbenější část kurzu lékařské praxe a mám pocit, že končí příliš rychle.“
Mezi respondenty 100 % SPI (N=16 [100 %]) a MS4 (N=44 [77 %]) uvedlo, že jejich zkušenosti jako instruktora PDX byly pozitivní; 91 % a 93 % SPI a MS4 uvedlo, že mají zkušenosti jako instruktoři PDX; pozitivní zkušenost se spoluprací.
Naše kvalitativní analýza dojmů účastníků MS4 o tom, co si cenili ve svých učitelských zkušenostech, vyústila v následující témata: 1) Implementace teorie učení dospělých: motivace studentů a vytváření bezpečného vzdělávacího prostředí. 2) Příprava na výuku: plánování vhodné klinické aplikace, předvídání otázek účastníků a spolupráce na hledání odpovědí; 3) Modelování profesionality; 4) Překračování očekávání: včasný příchod a pozdní odchod; 5) Zpětná vazba: upřednostňování včasné, smysluplné, posilující a konstruktivní zpětné vazby; Poskytování rad účastníkům školení ohledně studijních návyků, jak nejlépe absolvovat kurzy fyzického hodnocení a kariérního poradenství.
Studenti nadstavbového programu se na konci jarního semestru účastní třídílné závěrečné zkoušky OSCE. Abychom vyhodnotili efektivitu našeho programu, porovnali jsme výkon studentů-stážistů ve fyzikální části OSCE před a po spuštění programu v roce 2010. Před rokem 2010 vyučovali PDX studenty bakalářského studia lékaři z MS4. S výjimkou přechodného roku 2010 jsme porovnali jarní ukazatele OSCE pro tělesnou výchovu za období 2007–2009 s ukazateli za období 2011–2014. Počet studentů účastnících se OSCE se pohyboval od 170 do 185 ročně: 532 studentů v předintervenční skupině a 714 studentů v pointervenční skupině.
Skóre OSCE z jarních zkoušek 2007–2009 a 2011–2014 jsou sčítána a vážena podle velikosti ročního vzorku. Použijte 2 vzorky k porovnání kumulativního průměru známek (GPA) každého roku předchozího období s kumulativním průměrem známek z pozdějšího období pomocí t-testu. GW IRB tuto studii vyňala a získala souhlas studentů s anonymním použitím jejich akademických údajů pro studii.
Průměrné skóre komponenty fyzického vyšetření se významně zvýšilo z 83,4 (SD = 7,3, n = 532) před programem na 89,9 (SD = 8,6, n = 714) po programu (průměrná změna = 6,5; 95% interval spolehlivosti: 5,6 až 7,4; p < 0,0001) (tabulka 3). Vzhledem k tomu, že přechod z učitelské k nepedagogické pozici se však shoduje se změnami v učebních osnovách, nelze rozdíly ve skóre OSCE jasně vysvětlit inovací.
Týmový výukový model SPI-MS4 je inovativní přístup k výuce základních znalostí tělesné výchovy studentů medicíny, který je připravuje na rané klinické zkušenosti. Nabízí efektivní alternativu, která obchází překážky spojené s účastí učitelů. Zároveň poskytuje přidanou hodnotu učitelskému týmu a jejich studentům v přípravě na praxi: všichni těží ze společného učení. Mezi výhody patří seznámení studentů před praxí s různými perspektivami a vzory pro spolupráci [23]. Alternativní perspektivy, které jsou vlastní kolaborativnímu učení, vytvářejí konstruktivistické prostředí [10], ve kterém tito studenti získávají znalosti ze dvou zdrojů: 1) kinestetického – budování přesných technik fyzických cvičení, 2) syntetického – budování diagnostického uvažování. Studenti s MS4 také těží ze kolaborativního učení, které je připravuje na budoucí interdisciplinární práci s dalšími zdravotnickými pracovníky.
Náš model zahrnuje také výhody vzájemného učení [24]. Studenti před praxí těží z kognitivního sladění, bezpečného učebního prostředí, socializace MS4 a modelování rolí a „duálního učení“ – z vlastního počátečního učení a učení ostatních. Také prokazují svůj profesní rozvoj tím, že učí mladší vrstevníky, a využívají příležitostí vedených učiteli k rozvoji a zdokonalování svých pedagogických a zkušebních dovedností. Kromě toho je jejich pedagogická zkušenost připravuje na to, aby se stali efektivními pedagogy, a to tím, že je školí v používání výukových metod založených na důkazech.
Během implementace tohoto modelu byly vyvozeny určité poznatky. Zaprvé je důležité si uvědomit složitost interdisciplinárního vztahu mezi MS4 a SPI, protože některé dvojice nemají jasnou představu o tom, jak nejlépe spolupracovat. Jasné role, podrobné manuály a skupinové workshopy tyto problémy účinně řeší. Zadruhé, pro optimalizaci týmových funkcí je nutné poskytnout podrobné školení. Zatímco obě skupiny instruktorů musí být proškoleny k výuce, SPI musí být také proškoleno v provádění zkušebních dovedností, které MS4 již zvládl. Zatřetí, je nutné pečlivé plánování, aby se zohlednil nabitý program MS4 a zajistilo se, že celý tým bude přítomen na každém fyzickém hodnocení. Začtvrté, očekává se, že nové programy se setkají s určitým odporem ze strany fakulty a vedení, přičemž existují silné argumenty ve prospěch nákladové efektivity;
Stručně řečeno, model výuky fyzikální diagnostiky SPI-MS4 představuje jedinečnou a praktickou kurikulární inovaci, jejímž prostřednictvím se studenti medicíny mohou úspěšně učit fyzikální dovednosti od pečlivě vyškolených nelékařů. Vzhledem k tomu, že téměř všechny lékařské fakulty ve Spojených státech a mnoho zahraničních lékařských fakult používají fyzikální diagnostiku a mnoho lékařských fakult má programy pro studenty a fakultu, má tento model potenciál pro širší uplatnění.
Datový soubor pro tuto studii je k dispozici od Dr. Benjamina Blatta, MD, ředitele studijního centra GWU. Veškerá naše data jsou prezentována ve studii.
Noel GL, Herbers JE Jr., Caplow MP, Cooper GS, Pangaro LN, Harvey J. Jak fakulta interního lékařství hodnotí klinické dovednosti rezidentů? Intern doctor 1992;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Janjigian MP, Charap M a Kalet A. Vývoj programu fyzikálního vyšetření vedeného lékařem v nemocnici J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. 12. července
Damp J, Morrison T, Dewey S, Mendez L. Výuka fyzikálního vyšetření a psychomotorických dovedností v klinickém prostředí MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Hussle JL, Anderson DS, Shelip HM. Analýza nákladů a přínosů používání standardizovaných pomůcek pro pacienty pro výcvik fyzikální diagnostiky. Akademie lékařských věd. 1994;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, s. 567.
Anderson KK, Meyer TK: Vyučovat pacienty v oblasti fyzikálního vyšetření pomocí pedagogů. Medical teaching. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Eskowitz ES Využití studentů bakalářského studia jako asistentů výuky klinických dovedností. Akademie lékařských věd. 1990;65:733–4.
Hester SA, Wilson JF, Brigham NL, Forson SE, Blue AW. Srovnání studentů medicíny čtvrtého ročníku a pedagogů, kteří vyučují dovednosti fyzikálního vyšetření studenty medicíny prvního ročníku. Akademie lékařských věd. 1998;73(2):198-200.
Aamodt CB, Virtue DW, Dobby AE. Standardizovaní pacienti jsou školeni k tomu, aby učili své vrstevníky, a poskytují tak studentům medicíny prvního ročníku kvalitní a nákladově efektivní školení v dovednostech fyzikálního vyšetření. Fam Medicine. 2006;38(5):326–9.
Barley JE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Výuka základních dovedností fyzikálního vyšetření: výsledky srovnání laických asistentů učitele a lékařských instruktorů. Akademie lékařských věd. 2006;81(10):S95–7.
Yudkowsky R, Ohtaki J, Lowenstein T, Riddle J, Bordage J. Postupy tréninku a hodnocení založené na hypotézách pro fyzikální vyšetření studentů medicíny: počáteční posouzení validity. Medical education. 2009;43:729–40.
Buchan L., Clark Florida. Kooperativní učení. Spousta radosti, pár překvapení a pár nepříjemností. Výuka na univerzitě. 1998;6(4):154–7.
May W., Park JH, Lee JP Desetiletý přehled literatury o využití standardizovaných pacientů ve výuce. Medical teaching. 2009;31:487–92.
Soriano RP, Blatt B, Coplit L, Cichoski E, Kosovic L, Newman L a kol. Výuka studentů medicíny výuce: národní průzkum studijních programů pro studenty medicíny ve Spojených státech. Akademie lékařských věd. 2010;85(11):1725–31.
Blatt B, Greenberg L. Víceúrovňové hodnocení studijních programů pro studenty medicíny. Vysokoškolské lékařské vzdělávání. 2007;12:7-18.
Raue S., Tan S., Weiland S., Venzlik K. Model GRPI: přístup k rozvoji týmu. System Excellence Group, Berlín, Německo. 2013 Verze 2.
Clark P. Jak vypadá teorie interprofesního vzdělávání? Několik návrhů pro rozvoj teoretického rámce pro výuku týmové práce. J Interprof Nursing. 2006;20(6):577–89.
Gouda D., Blatt B., Fink MJ, Kosovich LY, Becker A., Silvestri RC Základní fyzikální vyšetření studentů medicíny: Výsledky celostátního průzkumu. Akademie lékařských věd. 2014;89:436–42.
Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi a Richard M. Hoffman. Batesův průvodce fyzikálním vyšetřením a odběrem anamnézy. Editoval Rainier P. Soriano. Třinácté vydání. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Hodnocení efektivity bakalářských klinických vzdělávacích programů. Lékařské vzdělávání online. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Kittisarapong, T., Blatt, B., Lewis, K., Owens, J. a Greenberg, L. (2016). Interdisciplinární workshop pro zlepšení spolupráce mezi studenty medicíny a standardizovanými školiteli pacientů při výuce začátečníků ve fyzikální diagnostice. Medical Education Portal, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Yoon Michel H, Blatt Benjamin S, Greenberg Larry W. Profesní rozvoj studentů medicíny jako učitelů je odhalen prostřednictvím reflexí výuky v kurzu Studenti jako učitelé. Teaching medicine. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Crowe J, Smith L. Využití kolaborativního učení jako prostředku podpory mezioborové spolupráce ve zdravotnictví a sociální péči. J Interprof Nursing. 2003;17(1):45–55.
10 Keith O, Durning S. Vzájemné učení v lékařském vzdělávání: dvanáct důvodů pro přechod od teorie k praxi. Lékařská výuka. 2009;29:591-9.
Čas zveřejnění: 11. května 2024