shrnutí
Evropská rada pro resuscitaci (ERC) a Evropská společnost medicíny kritické péče (ESICM) spolupracovaly na vývoji těchto pokynů pro péči o po resuscitaci pro dospělé, v souladu s mezinárodním konsensem o vědě a léčbě CPR 2020. Témata zahrnuta zahrnují syndrom postkardiálního zastavení, diagnóza příčin zástavy srdce, kontrola kyslíku a ventilace, koronární infuzi, hemodynamické monitorování a řízení, kontrola záchvatů, kontrola teploty, obecná řízení intenzivní péče, prognózu, dlouhodobé výsledky, rehabilitace a a rehabilitaci a Dárcovství orgánů.
Klíčová slova: srdeční zástava, pooperační resuscitační péče, předpověď, pokyny
Úvod a rozsah
V roce 2015 spolupracovaly Evropská rada pro resuscitaci (ERC) a Evropská společnost kritické péče (ESICM) na vývoji prvních společných pokynů pro péči o poresuscitaci, které byly zveřejněny v resuscitaci a medicíně kritické péče. Tyto pokyny pro péči o po resuscitaci byly v roce 2020 rozsáhle aktualizovány a zahrnují vědu zveřejněnou od roku 2015. Mezi pokrytá témata patří syndrom postkardiálního zastavení, kontrola kyslíku a ventilace, hemodynamické cíle, koronární infuze, cílená řízení teploty, kontrola záchvatů, prognóza, rehabilitaci, rehabilitaci, a dlouhodobé výsledky (obrázek 1).
Shrnutí hlavních změn
Okamžitá péče o poresování:
• Léčba po resuscitaci začíná okamžitě po trvalém ROSC (zotavení spontánní cirkulace), bez ohledu na umístění (obrázek 1).
• Pro zatčení srdeční zástavy mimo nemocnici zvažte, zda se vezmeme středisko zástavy srdeční. Diagnostikujte příčinu srdeční zástavy.
• Pokud existuje klinická (např. Hemodynamická nestabilita) nebo důkaz EKG o ischemii myokardu, koronární angiografie se provádí jako první. Pokud koronární angiografie neidentifikuje příčinnou lézi, provádí se CT encepografie a/nebo CT plicní angiografie.
• Včasná identifikace respiračních nebo neurologických poruch může být provedena provedením CT skenů mozku a hrudníku během hospitalizace, před nebo po koronární angiografii (viz koronární reperfúze).
• Proveďte CT mozku a/nebo angiografie plic, pokud existují příznaky nebo příznaky naznačující neurologickou nebo respirační příčinu před asystolem (např. Bolest hlavy, epilepsie nebo neurologické deficity, dušnost nebo hypoxémie dokumentované u pacientů s pacienty s pacienty s známé dýchací podmínky).
1. dýchací cesty a dýchání
Řízení dýchacích cest po obnovení spontánního oběhu
• Podpora dýchacích cest a větrání by měla pokračovat po zotavení spontánního oběhu (ROSC).
• Pacienti, kteří měli přechodnou srdeční zástavu, okamžitý návrat k normální funkci mozku a normální dýchání, nemusí vyžadovat endotracheální intubaci, ale měli by být podávány kyslík maskou, pokud je jejich nasycení arteriálního kyslíku menší než 94%.
• Endotracheální intubace by měla být prováděna u pacientů, kteří zůstávají po ROSC, nebo u pacientů s jinými klinickými indikacemi pro sedaci a mechanickou ventilaci, pokud není během CPR prováděna endotracheální intubace.
• Endotracheální intubace by měla být prováděna zkušeným operátorem s vysokou úspěšností.
• Správné umístění endotracheální trubice musí být potvrzeno kapnografií tvaru vlny.
• Při absenci zkušených endotracheálních intubátorů je rozumné vložit supraglottické dýchací cesty (SGA) nebo udržovat dýchací cesty pomocí základních technik, dokud není k dispozici kvalifikovaný intubátor.
Ovládání kyslíku
• Po ROSC se používá 100% (nebo maximálně dostupný) kyslík, dokud nebude spolehlivě změřeno nasycení arteriálního kyslíku nebo arteriálního částečného tlaku kyslíku.
• Jakmile lze spolehlivě měřit saturaci arteriálního kyslíku nebo je možné získat hodnotu arteriálního krevního plynu, je inspirovaný kyslík titrován k dosažení saturace arteriálního kyslíku 94–98% nebo arteriální parciální tlak kyslíku (PAO2) 10 až 13) 10 až 13 KPA nebo 75 až 100 mmHg (obrázek 2).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmhg)。
• Vyvarujte se hyperxemie po ROSC.
Řízení větrání
• Získejte arteriální krevní plyny a použijte monitorování koncového přílivu CO2 u mechanicky ventilovaných pacientů.
• U pacientů vyžadujících mechanickou ventilaci po ROSC upravte ventilaci pro dosažení normálního arteriálního částečného tlaku oxidu uhličitého (PACO2) 4,5 až 6,0 kPa nebo 35 až 45 mmHg.
• Paco2 je často monitorován u pacientů léčených cílenou léčbou teploty (TTM), protože může dojít k hypokapnii.
• Hodnoty krevního plynu se vždy měří pomocí metod korekce teploty nebo netempletury během TTM a nízkých teplot.
• Přijměte strategii ventilace pro ochranu plic k dosažení přílivového objemu 6-8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti.
2. koronární oběh
Reperfúze
• Dospělí pacienti s ROSC po podezření na zástavu srdeční a zvýšení segmentu ST na EKG by měli podstoupit naléhavou laboratorní hodnocení srdeční katetrizace (PCI by mělo být provedeno okamžitě, pokud je uvedeno).
• U pacientů s ROSC, kteří mají mimo nemocniční srdeční zástavu (OHCA) bez zvýšení segmentu ST na EKG a kteří se odhaduje, že má vysokou pravděpodobnost akutní okluze koronární tepny (např., Out-off-hospital srdeční zástavu (OHCA) bez zvýšení segmentu ST-segmentu, by mělo být zváženo naléhavé laboratorní hodnocení srdeční katetrizace (např., Outfitální srdeční zástava (OHCA) (např. hemodynamičtí a/nebo elektricky nestabilní pacienti).
Hemodynamické monitorování a řízení
• U všech pacientů by mělo být prováděno nepřetržité monitorování krevního tlaku přes ductus arteriosus a u hemodynamicky nestabilních pacientů je přiměřené monitorování srdečního výdeje.
• Proveďte echokardiogram co nejdříve (co nejdříve) u všech pacientů, aby identifikovali jakékoli základní srdeční stavy a kvantifikovali stupeň dysfunkce myokardu.
• Vyvarujte se hypotenze (<65 mmHg). Cílový průměrný arteriální tlak (MAP) k dosažení přiměřeného výstupu moči (> 0,5 ml/kg*h a normální nebo redukovaný laktát (obrázek 2).
• Bradykardií může být během TTM při 33 ° C ponecháno, pokud je dostatečný krevní tlak, laktát, SCVO2 nebo SVO2. Pokud ne, zvažte zvýšení cílové teploty, ale ne vyšší než 36 ° C.
• Údržba perfuze tekutin, norepinefrinu a/nebo dobutaminu v závislosti na potřebě intravaskulárního objemu, vazokonstrikce nebo svalové kontrakce u jednotlivého pacienta.
• Vyvarujte se hypokalémie, která je spojena s komorovou arytmií.
• Pokud jsou resuscitace tekutin, kontrakce svalů a vazoaktivní terapie nedostatečná, může být pro léčbu přetrvávajícího kardiogenního šoku způsobeno levicovou podporou mechanického oběhu (např. Intra-aortální balónové čerpadlo, levé komorové asistenční zařízení nebo arteriovenózní extrakorporial membránová oxygenace). selhání komor. U pacientů s hemodynamicky nestabilním akutním akutním koronárním syndromem (ACS) a opakující se komorovou tachykardií (VT), navzdory optimálním možnostem léčby akutní koronární syndrom (ACS) a recidivující komorovou tachykardií (VF), by měly být také zvažovány levé komorové asistenční zařízení nebo extrakorporální endovaskulární oxygenaci (VF).
3. Motorská funkce (optimalizace neurologického zotavení)
Kontrolní záchvaty
• Doporučujeme použití elektroencefalogramu (EEG) k diagnostice elektrospasmů u pacientů s klinickým křečem a ke sledování reakce na léčbu.
• K léčbě záchvatů po srdeční zástavě navrhujeme kromě sedativních léků levetiracetam nebo valproát sodný jako antiepileptická léčiva první linie.
• Doporučujeme nepoužívat rutinní záchvaty profylaxe u pacientů po srdeční zástavě.
Kontrola teploty
• U dospělých, kteří nereagují na OHCA nebo v nemocniční srdeční zástavě (jakýkoli počáteční srdeční rytmus), doporučujeme cílenou řízení teploty (TTM).
• Udržujte cílovou teplotu na konstantní hodnotě mezi 32 a 36 ° C po dobu nejméně 24 hodin.
• U pacientů, kteří zůstávají komatózy, vyvarujte se horečky (> 37,7 ° C) po dobu nejméně 72 hodin po ROSC.
• Nepoužívejte prehospitální intravenózní roztok nachlazení ke snížení tělesné teploty. Obecné řízení intenzivní péče-použití krátkodobých sedativ a opioidů.
• U pacientů s TTM se vyhýbá rutinní užívání léčiv neuromuskulárních bloků, ale může být v případě TTM zvážena v případě závažných zim.
• Profylaxe vředů stresu je rutinně poskytována pacientům se zástavou srdce.
• Prevence trombózy hluboké žíly.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） 避免低血糖（ 避免低血糖（ <4,0 mmol/l （<70 mg/dl））。。））。。。。
• Během TTM spusťte enterální krmiva s nízkou sazbou (nutriční krmení) a v případě potřeby se zvýší po opětovném zahřívání. Pokud se jako cílová teplota používá TTM 36 ° C, může se rychlost enterálního krmení zvýšit dříve během TTM.
• Nedoporučujeme rutinní použití profylaktických antibiotik.
4. Konvenční prognóza
Obecné pokyny
• Nedoporučujeme profylaktická antibiotika pro pacienty, kteří jsou po resuscitaci ze srdeční zástavy, a neuroprogóza by měla být prováděna klinickým vyšetřením, elektrofyziologií, biomarkery a zobrazováním, aby informovaly příbuzné pacienta a pomohli klinickým lékařům na základě pacienta na základě pacientova pacienta na základě pacienta na základě pacienta na základě pacienta na základě pacienta na základě pacienta na základě pacienta na základě léčby pacienta na základě léčby pacienta na základě léčby pacienta na základě léčby pacienta a na pomoc klinickým lékařům za cíl Šance na dosažení smysluplného neurologického zotavení (obrázek 3).
• Žádný jediný prediktor není přesný 100%. Proto doporučujeme multimodální strategii neurální predikce.
• Při předpovídání špatných neurologických výsledků je nutná vysoká specificita a přesnost, aby se zabránilo falešným pesimistickým předpovědím.
• Klinické neurologické vyšetření je nezbytné pro prognózu. Aby se zabránilo chybným pesimistickým předpovědím, měli by se kliničtí lékaři vyhnout potenciálnímu zmáčce výsledků testů, které mohou být zmást sedativami a dalšími léky.
• Denní klinické vyšetření se obhajuje, když jsou pacienti léčeni TTM, ale konečné prognostické posouzení by mělo být provedeno po opětovném zahřívání.
• Kliničtí lékaři si musí být vědomi rizika proroctví proroctví, ke kterému dochází, když se výsledky testu indexu předpovídají špatné výsledky při rozhodování o léčbě, zejména s ohledem na život udržující terapie.
• Účelem testu indexu neuroprogózy je posoudit závažnost hypoxicky ischemického poškození mozku. Neuroprognóza je jedním z několika aspektů, které je třeba zvážit při diskusi o potenciálu pro zotavení jednotlivce.
Předpovědi více modelů
• Začněte prognostické hodnocení přesným klinickým vyšetřením, provedené až poté, co byly vyloučeny hlavní matoucí faktory (např. Zbytková sedace, podchlazení) (obrázek 4)
• Při absenci zmatků mají komatódní pacienti s ROSC ≥ m <3 do 72 hodin pravděpodobně špatné výsledky, pokud budou přítomny dva nebo více z následujících prediktorů: Žádná reflex pupilární rohovky za ≥ 72 hodin, bilaterální nepřítomnost N20 SSEP ≥ 24 h, vysoce kvalitní EEG> 24 hodin, specifická neuronální enoláza (NSE)> 60 μg/l po dobu 48 hodin a/nebo 72 hodin, stavová myoklonus ≤ 72 h nebo difúzní mozkové CT, MRI a rozsáhlé hypoxické poškození. Většina z těchto znaků lze zaznamenat před 72 hodinami ROSC; Jejich výsledky však budou hodnoceny pouze v době klinického prognostického hodnocení.
Klinické vyšetření
• Klinické vyšetření je náchylné k rušení sedativ, opioidů nebo svalových relaxantů. Možné zmatení zbytkovou sedací by mělo být vždy zváženo a vyloučeno.
• U pacientů, kteří zůstávají v kómatu 72 hodin nebo později po ROSC, mohou následující testy předpovídat horší neurologickou prognózu.
• U pacientů, kteří zůstávají komatózou 72 hodin nebo později po ROSC, mohou následující testy předpovídat nepříznivé neurologické výsledky:
- Absence bilaterálních standardních reflexů pupilárního světla
- Kvantitativní pupilometrie
- Ztráta reflexu rohovky na obou stranách
- Myoclonus do 96 hodin, zejména State Myoclonus do 72 hodin
Doporučujeme také zaznamenat EEG v přítomnosti myoklonických tiků, aby se detekovala jakoukoli související epileptiformní aktivitu nebo k identifikaci EEG příznaků, jako je reakce na pozadí nebo kontinuita, což naznačuje potenciál pro neurologické zotavení.
Neurofyziologie
• EEG (elektroencefalogram) se provádí u pacientů, kteří ztratí vědomí po srdeční zástavě.
• Vysoce maligní vzory EEG zahrnují potlačovací pozadí s periodickými výbojemi nebo bez potlačení. Po ukončení TTM a po sedaci doporučujeme použít tyto vzory EEG jako indikátor špatné prognózy.
• Přítomnost určitých záchvatů na EEG v prvních 72 hodinách po ROSC je indikátorem špatné prognózy.
• Nedostatek reakce na pozadí na EEG je indikátorem špatné prognózy po zástavě srdeční.
• Bilaterální ztráta kortikálního N20 vyvolaná somatosenzorií je indikátorem špatné prognózy po zástavě srdeční.
• Výsledky EEG a somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP) jsou často zvažovány v souvislosti s klinickým vyšetřením a dalšími zkouškami. Při provádění SSEP je třeba vzít v úvahu neuromuskulární blokovací léčiva.
Biomarkery
• Použijte řadu měření NSE v kombinaci s jinými metodami k predikci výsledků po srdeční zástavě. Zvýšené hodnoty po 24 až 48 hodinách nebo 72 hodinách, kombinované s vysokými hodnotami po 48 až 72 hodinách, naznačují špatnou prognózu.
Zobrazování
• Použijte studie zobrazování mozku k predikci špatných neurologických výsledků po srdeční zástavě v kombinaci s jinými prediktory v centrech s relevantní výzkumnou zkušeností.
• Přítomnost generalizovaného mozkového edému, projeveného výrazným snížením poměru šedé/bílé hmoty na mozku CT, nebo rozšířené omezení difúze na MRI mozku, předpovídá špatnou neurologickou prognózu po srdeční zatčení.
• Zjištění zobrazování se často považuje za kombinace s jinými metodami predikce neurologické prognózy.
5. Zastavte léčbu udržující život
• samostatná diskuse o posouzení prognózy stažení a neurologického zotavení terapie udržující život (WLST); Rozhodnutí o tom, že by mělo brát v úvahu jiné aspekty než zranění mozku, jako je věk, komorbidita, funkce systémového orgánu a výběr pacienta.
Přidělit přiměřený čas na komunikaci, dlouhodobou prognózu po zástavě srdeční
Úroveň léčby v týmu určuje a • provádí fyzická a ne-relativní funkční hodnocení s příbuznými. Včasná detekce potřeb rehabilitace před propuštěním a poskytováním rehabilitačních služeb v případě potřeby. (Obrázek 5).
• Organizujte následné návštěvy pro všechny pozůstalé zástavy do 3 měsíců od propuštění, včetně následujících:
- 1. obrazovka pro kognitivní problémy.
2. obrazovka pro problémy s náladou a únavu.
3. Poskytněte informace a podporu pozůstalým a rodinám.
6. Dary orgánů
• Všechna rozhodnutí týkající se darování orgánů musí splňovat místní právní a etické požadavky.
• Dary orgánů by mělo být zváženo pro ty, kteří splňují ROSC a splňují kritéria pro neurologickou smrt (obrázek 6).
• U komitologicky větraných pacientů, kteří nesplňují kritéria pro neurologickou smrt, by se darování orgánů mělo zvážit v době zatčení oběhu, pokud je rozhodnuto o zahájení léčby na konci života a přerušit podporu života.
Čas příspěvku: 26-2024