shrnutí
Evropská rada pro resuscitaci (ERC) a Evropská společnost pro intenzivní medicínu (ESICM) spolupracovaly na vývoji těchto pokynů pro poresuscitační péči u dospělých v souladu s Mezinárodním konsensem o vědě a léčbě KPR z roku 2020. Mezi probíraná témata patří syndrom po zástavě srdce, diagnostika příčin zástavy srdce, kontrola kyslíku a ventilace, koronární infuze, hemodynamické monitorování a léčba, kontrola záchvatů, kontrola teploty, obecná léčba intenzivní péče, prognóza, dlouhodobé výsledky, rehabilitace a dárcovství orgánů.
Klíčová slova: Srdeční zástava, pooperační resuscitační péče, predikce, doporučení
Úvod a rozsah
V roce 2015 Evropská rada pro resuscitaci (ERC) a Evropská společnost pro intenzivní péči (ESICM) spolupracovaly na vývoji prvních společných pokynů pro poresuscitační péči, které byly publikovány v časopise Resuscitation and Critical Care Medicine. Tyto pokyny pro poresuscitační péči byly v roce 2020 rozsáhle aktualizovány a zahrnují vědecké poznatky publikované od roku 2015. Mezi probíraná témata patří syndrom po srdeční zástavě, kontrola kyslíku a ventilace, hemodynamické cíle, koronární infuze, cílená regulace teploty, kontrola záchvatů, prognóza, rehabilitace a dlouhodobé výsledky (obrázek 1).
Shrnutí hlavních změn
Okamžitá poresuscitační péče:
• Postresuscitační léčba začíná ihned po obnovení spontánní cirkulace (ROSC), bez ohledu na lokalizaci (obrázek 1).
• V případě srdeční zástavy mimo nemocnici zvažte návštěvu centra pro srdeční zástavu. Diagnostikujte příčinu srdeční zástavy.
• Pokud existují klinické (např. hemodynamická nestabilita) nebo EKG známky ischemie myokardu, provede se nejprve koronární angiografie. Pokud koronární angiografie neidentifikuje kauzální lézi, provede se CT encepografie a/nebo CT plicní angiografie.
• Včasnou identifikaci respiračních nebo neurologických poruch lze provést provedením CT vyšetření mozku a hrudníku během hospitalizace, před nebo po koronární angiografii (viz Koronární reperfúze).
• Pokud se před asystolií objeví známky nebo příznaky naznačující neurologickou nebo respirační příčinu (např. bolest hlavy, epilepsie nebo neurologické deficity, dušnost nebo hypoxémie zdokumentované u pacientů se známými respiračními onemocněními), proveďte CT mozku a/nebo angiografii plic.
1. Dýchací cesty a dýchání
Zajištění dýchacích cest po obnovení spontánního oběhu
• Po obnovení spontánního oběhu (ROSC) by měla pokračovat podpora dýchacích cest a ventilace.
• Pacienti, u kterých došlo k přechodné srdeční zástavě, okamžitému návratu k normálním mozkovým funkcím a normálnímu dýchání, nemusí vyžadovat endotracheální intubaci, ale měli by jim být podáván kyslík maskou, pokud je jejich arteriální saturace kyslíkem nižší než 94 %.
• Endotracheální intubace by měla být provedena u pacientů, kteří zůstávají v kómatu po obnovení spontánní cirkulace (ROSC), nebo u pacientů s jinými klinickými indikacemi pro sedaci a mechanickou ventilaci, pokud endotracheální intubace není provedena během KPR.
• Endotracheální intubaci by měl provádět zkušený operatér s vysokou mírou úspěšnosti.
• Správné umístění endotracheální trubice musí být potvrzeno kapnografií.
• V případě absence zkušených endotracheálních intubátorů je rozumné zavést supraglotický dýchací přístroj (SGA) nebo udržovat dýchací cesty pomocí základních technik, dokud nebude k dispozici zkušený intubátor.
Regulace kyslíku
• Po obnovení spontánní cirkulace (ROSC) se používá 100% (nebo maximálně dostupný) kyslík, dokud nelze spolehlivě změřit saturaci arteriální krve kyslíkem nebo parciální tlak kyslíku v arteriální krvi.
• Jakmile lze spolehlivě změřit arteriální saturaci kyslíkem nebo získat hodnotu krevních plynů, vdechovaný kyslík se titruje tak, aby se dosáhlo arteriální saturace kyslíkem 94–98 % nebo parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi (PaO2) 10 až 13 kPa nebo 75 až 100 mmHg (obrázek 2).
• 避免ROSC后的低氧血症 (PaO2 < 8 kPa až 60 mmHg)。
• Po obnovení spontánní cirkulace (ROSC) se vyhněte hyperxémii.
Řízení ventilace
• U uměle ventilovaných pacientů odebírejte arteriální krevní plyny a monitorujte CO2 na konci výdechu.
• U pacientů vyžadujících mechanickou ventilaci po obnovení spontánní cirkulace (ROSC) upravte ventilaci tak, aby bylo dosaženo normálního parciálního tlaku oxidu uhličitého (PaCO2) v arteriálním tlaku 4,5 až 6,0 kPa nebo 35 až 45 mmHg.
• U pacientů léčených cílenou regulací teploty (TTM) se PaCO2 často monitoruje, protože se může objevit hypokapnie.
• Hodnoty krevních plynů se během TTM a nízkých teplot vždy měří pomocí teplotních nebo neteplotních korekčních metod.
• Začněte používat strategii ventilace chránící plíce k dosažení dechového objemu 6–8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti.
2. Koronární oběh
Reperfúze
• Dospělí pacienti s obnovením srdeční cirkulace (ROSC) po podezření na srdeční zástavu a elevaci ST segmentu na EKG by měli podstoupit urgentní laboratorní vyšetření srdeční katetrizace (PCI by měla být provedena okamžitě, pokud je indikována).
• U pacientů s obnovením srdeční cirkulace (ROSC), kteří prodělali mimonemocniční srdeční zástavu (OHCA) bez elevace ST segmentu na EKG a u kterých se odhaduje vysoká pravděpodobnost akutní okluze koronární tepny (např. hemodynamicky a/nebo elektricky nestabilní pacienti), by mělo být zváženo urgentní laboratorní vyšetření srdeční katetrizace.
Hemodynamické monitorování a léčba
• U všech pacientů by mělo být prováděno kontinuální sledování krevního tlaku přes ductus arteriosus a u hemodynamicky nestabilních pacientů je vhodné monitorovat srdeční výdej.
• U všech pacientů co nejdříve (co nejdříve) proveďte echokardiogram, abyste identifikovali jakékoli základní srdeční onemocnění a kvantifikovali stupeň dysfunkce myokardu.
• Vyhněte se hypotenzi (< 65 mmHg). Cílovým průměrným arteriálním tlakem (MAP) je dosažení dostatečného výdeje moči (> 0,5 ml/kg*h a normální nebo snížené hladiny laktátu) (obrázek 2).
• Bradykardii lze během TTM při 33 °C neléčit, pokud jsou krevní tlak, laktát, ScvO2 nebo SvO2 dostatečné. Pokud ne, zvažte zvýšení cílové teploty, ale ne více než 36 °C.
• Udržovací perfuze tekutinami, norepinefrinem a/nebo dobutaminem v závislosti na potřebě intravaskulárního objemu, vazokonstrikce nebo svalové kontrakce u individuálního pacienta.
• Vyhněte se hypokalemii, která je spojena s ventrikulárními arytmiemi.
• Pokud je resuscitace tekutin, svalová kontrakce a vazoaktivní terapie nedostatečná, lze k léčbě přetrvávajícího kardiogenního šoku způsobeného selháním levé komory zvážit mechanickou oběhovou podporu (např. intraaortální balonková pumpa, zařízení pro podporu levé komory nebo arteriovenózní extrakorporální membránová oxygenace). Zařízení pro podporu levé komory nebo extrakorporální endovaskulární oxygenace by měly být zváženy také u pacientů s hemodynamicky nestabilním akutním koronárním syndromem (AKS) a rekurentní ventrikulární tachykardií (VT) nebo fibrilací komor (VF), a to i přes optimální možnosti léčby.
3. Motorické funkce (optimalizace neurologického zotavení)
Kontrola záchvatů
• Doporučujeme použití elektroencefalogramu (EEG) k diagnostice elektrospasmů u pacientů s klinickými křečemi a ke sledování reakce na léčbu.
• K léčbě záchvatů po srdeční zástavě doporučujeme jako antiepileptika první volby levetiracetam nebo valproát sodný, a to vedle sedativ.
• Doporučujeme nepoužívat rutinní profylaxi záchvatů u pacientů po srdeční zástavě.
Regulace teploty
• U dospělých, kteří nereagují na OHCA nebo srdeční zástavu v nemocnici (jakýkoli počáteční srdeční rytmus), doporučujeme cílenou regulaci teploty (TTM).
• Udržujte cílovou teplotu na konstantní hodnotě mezi 32 a 36 °C po dobu alespoň 24 hodin.
• U pacientů, kteří zůstávají v kómatu, se vyvarujte horečky (> 37,7 °C) po dobu alespoň 72 hodin po obnovení spontánní cirkulace (ROSC).
• Nepoužívejte přednemocniční intravenózní studený roztok ke snížení tělesné teploty. Obecná intenzivní péče – Použití krátkodobě působících sedativ a opioidů.
• Pacienti s TTM se rutinnímu užívání neuromuskulárních blokátorů vyhýbají, ale lze je zvážit v případech silné zimnice během TTM.
• Pacientům se srdeční zástavou je běžně poskytována profylaxe stresových vředů.
• Prevence hluboké žilní trombózy.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8–10 mmol/L（140–180 mg/dl），遡免佼，遡免佼舼 血糖定位为70 mg/dl).
• Během TTM začněte s enterální výživou s nízkou rychlostí (nutriční výživou) a v případě potřeby ji po ohřátí zvyšte. Pokud je jako cílová teplota TTM použita 36 °C, může se rychlost enterální výživy během TTM zvýšit dříve.
• Nedoporučujeme rutinní užívání profylaktických antibiotik.
4. Konvenční předpovídání
Obecné pokyny
• Nedoporučujeme profylaktické podávání antibiotik pacientům, kteří jsou po resuscitaci ze srdeční zástavy v bezvědomí. Neuroprognóza by měla být provedena pomocí klinického vyšetření, elektrofyziologie, biomarkerů a zobrazovacích metod, a to jak pro informování příbuzných pacienta, tak pro pomoc lékařům při zacílení léčby na základě šancí pacienta na dosažení smysluplného neurologického zotavení (obrázek 3).
• Žádný jednotlivý prediktor není 100% přesný. Proto doporučujeme multimodální neuronovou predikční strategii.
• Při predikci špatných neurologických výsledků je nutná vysoká specificita a přesnost, aby se zabránilo falešně pesimistickým předpovědím.
• Klinické neurologické vyšetření je pro prognózu zásadní. Aby se předešlo chybně pesimistickým předpovědím, měli by se lékaři vyvarovat možného zkreslení výsledků testů, které může být zkresleno sedativity a jinými léky.
• U pacientů léčených TTM se doporučuje denní klinické vyšetření, ale konečné prognostické vyšetření by mělo být provedeno po zahřátí.
• Lékaři si musí být vědomi rizika sebeindukovaného prorockého zkreslení, ke kterému dochází, když se při rozhodování o léčbě používají výsledky indexových testů predikující špatné výsledky, zejména s ohledem na život udržující terapie.
• Účelem testu neuroprognózního indexu je posoudit závažnost hypoxicko-ischemického poranění mozku. Neuroprognóza je jedním z několika aspektů, které je třeba zvážit při diskusi o potenciálu jedince pro uzdravení.
Multimodelové předpovídání
• Začněte s prognostickým hodnocením přesným klinickým vyšetřením, které se provede až po vyloučení hlavních matoucích faktorů (např. reziduální sedace, hypotermie) (obrázek 4)
• Při absenci matoucích faktorů mají pacienti v kómatu s obnovením spontánní cirkulace (ROSC) ≥ M≤3 do 72 hodin pravděpodobně špatné výsledky, pokud jsou přítomny dva nebo více z následujících prediktorů: žádný pupilární rohovkový reflex po ≥ 72 hodinách, bilaterální absence N20 SSEP ≥ 24 hodin, vysoce kvalitní EEG > 24 hodin, specifická neuronální enoláza (NSE) > 60 μg/l po dobu 48 hodin a/nebo 72 hodin, státní myoklonus ≤ 72 hodin nebo difúzní CT mozku, MRI a rozsáhlé hypoxické poškození. Většinu těchto příznaků lze zaznamenat před 72 hodinami po ROSC; jejich výsledky však budou posouzeny až v době klinického prognostického hodnocení.
Klinické vyšetření
• Klinické vyšetření je náchylné k interferenci sedativy, opioidy nebo svalovými relaxancii. Vždy je třeba zvážit a vyloučit možné zkreslení v důsledku reziduální sedace.
• U pacientů, kteří zůstanou v kómatu 72 hodin nebo později po obnovení spontánní cirkulace (ROSC), mohou následující testy predikovat horší neurologickou prognózu.
• U pacientů, kteří zůstanou v kómatu 72 hodin nebo později po obnovení spontánní cirkulace (ROSC), mohou následující testy predikovat nepříznivé neurologické výsledky:
– Absence bilaterálních standardních pupilárních světelných reflexů
– Kvantitativní pupilometrie
– Ztráta rohovkového reflexu na obou stranách
– Myoklonus do 96 hodin, zejména myoklonus státu do 72 hodin
Doporučujeme také zaznamenat EEG v přítomnosti myoklonických tiků, abychom odhalili jakoukoli související epileptiformní aktivitu nebo identifikovali EEG příznaky, jako je odpověď na pozadí nebo kontinuita, které naznačují potenciál pro neurologické zotavení.
neurofyziologie
• EEG (elektroencefalogram) se provádí u pacientů, kteří ztratí vědomí po zástavě srdce.
• Vysoce maligní EEG vzory zahrnují supresní pozadí s periodickými výboji nebo bez nich a supresi burstů. Doporučujeme používat tyto EEG vzory jako indikátor špatné prognózy po ukončení TTM a po sedaci.
• Přítomnost jasných záchvatů na EEG v prvních 72 hodinách po obnovení spontánní cirkulace (ROSC) je indikátorem špatné prognózy.
• Absence základní odpovědi na EEG je indikátorem špatné prognózy po srdeční zástavě.
• Bilaterální somatosenzoricky indukovaná ztráta kortikálního N20 potenciálu je indikátorem špatné prognózy po srdeční zástavě.
• Výsledky EEG a somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP) jsou často zvažovány v kontextu klinického vyšetření a dalších vyšetření. Při provádění SSEP je nutné zvážit podání neuromuskulárních blokátorů.
Biomarkery
• K predikci výsledků po srdeční zástavě použijte řadu měření NSE v kombinaci s dalšími metodami. Zvýšené hodnoty po 24 až 48 hodinách nebo 72 hodinách v kombinaci s vysokými hodnotami po 48 až 72 hodinách naznačují špatnou prognózu.
Zobrazování
• Využívejte zobrazovací studie mozku k predikci špatných neurologických výsledků po srdeční zástavě v kombinaci s dalšími prediktory v centrech s relevantními výzkumnými zkušenostmi.
• Přítomnost generalizovaného mozkového edému, projevující se výrazným snížením poměru šedé a bílé hmoty na CT mozku nebo rozsáhlým difuzním omezením na MRI mozku, predikuje špatnou neurologickou prognózu po srdeční zástavě.
• Zobrazovací nálezy se často zvažují v kombinaci s dalšími metodami k predikci neurologické prognózy.
5. Zastavte život udržující léčbu
• Samostatná diskuse o prognóze po vysazení a neurologickém zotavení po život udržující terapii (WLST); Rozhodnutí o WLST by mělo zohlednit jiné aspekty než poranění mozku, jako je věk, komorbidity, funkce systémových orgánů a výběr pacienta.
Vyhraďte dostatek času na komunikaci a dlouhodobou prognózu po srdeční zástavě.
Úroveň léčby v rámci týmu určuje a • provádí fyzická a nepříbuzná funkční vyšetření s příbuznými. Včasná detekce rehabilitačních potřeb u fyzického postižení před propuštěním a poskytování rehabilitačních služeb v případě potřeby. (Obrázek 5).
• Zorganizujte následné návštěvy pro všechny osoby, které přežily srdeční zástavu, do 3 měsíců od propuštění, včetně následujících:
- 1. Proveďte screening kognitivních problémů.
2. Proveďte screening poruch nálady a únavy.
3. Poskytovat informace a podporu obětem a rodinám.
6. Dárcovství orgánů
• Všechna rozhodnutí týkající se darování orgánů musí být v souladu s místními právními a etickými požadavky.
• Dárcovství orgánů by mělo být zváženo u pacientů, kteří splňují kritéria pro obnovení spontánní cirkulace (ROSC) a zároveň kritéria pro neurologickou smrt (obrázek 6).
• U komatologicky ventilovaných pacientů, kteří nesplňují kritéria pro neurologickou smrt, by mělo být v okamžiku zástavy oběhu zváženo darování orgánů, pokud je rozhodnuto o zahájení léčby na konci života a ukončení podpory života.
Čas zveřejnění: 26. července 2024